Bonnes pratiques pour déceler un arrêt de travail frauduleux
Pour rappel, lorsqu'un médecin a prescrit une interruption de travail,pour bénéficier des indemnités journalières de sécurité sociale, les volets 1 et 2 de l'arrêt doivent être transmis à la caisse primaire d'assurance maladie (le volet 3 doit être transmis à l'employeur).
Cette transmission peut être réalisée :
- Soit directement par le médecin via un téléservice de transmission en ligne des arrêts de travail ;
- Soit par l'assuré social qui doit envoyer à l'Assurance maladie l'avis d'arrêt de travail papier prescrit par le médecin dans un délai de 2 jours suivant la date d'interruption de travail.
Un arrêt maladie est considéré comme abusif s'il a été délivré avec complaisance (non justifié médicalement), s'il s'avère frauduleux (document faux ou falsifié), ou si le salarié ne respecte pas ses obligations (exercice d'une activité concurrente ou incompatible avec son état de santé).
Divers contrôles, récapitulés dans le document de la CPAM joint, peuvent vous aider dans cette quête :
- Vérification du professionnel via l’annuaire.sante.fr, en contrôlant le RPPS, le N°ADELI et l’identité du médecin.
- Analyse des arrêts obtenus sur des sites internet, souvent faux, avec données incohérentes ou absentes.
- Contrôle de documents comme les bulletins d’hospitalisation : absence d’informations, signature, tampon, ou date incorrecte.
- Vérification du lieu, de la durée de l’arrêt et de la signature du prescripteur pour assurer leur authenticité.
- Points de vigilance : conformité des données, localisation, signature, signature, cohérence pour détecter la fraude.
Afin de signaler une situation qui vous parait douteuse, vous devrez adresser un courrier à votre Caisse Primaire d'Assurance-Maladie (CPAM) en précisant :
- vos nom et prénom,
- votre adresse,
- la nature de votre signalement,
- la description détaillée de l'anomalie que vous avez constatée.
Pour cette démarche, vous pouvez également adresser votre demande motivée auprès du Service Médical de la CPAM à l'adresse mail suivante :
- Pour le département de l'Aube : controle.arret.travail.cpam-aube@assurance-maladie.fr
Si vous constatez qu'un paiement a été fait à un professionnel de santé alors qu'aucun soin n'a été réalisé par ce dernier et que vous possédez un compte Ameli, vous pouvez également signaler ce paiement douteux depuis votre compte Ameli. Après avoir demandé au ChatBot "Signaler un paiement suspect", le ChatBot vous guidera ensuite jusqu'à la messagerie de votre compte, puis sélectionnez "remboursement de soins" et cochez la case concernant la déclaration de cette facturation frauduleuse. Vous pourrez ensuite rédiger votre signalement.
